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Ponction échoguidées par voie périnéale |
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Contrôle
per-opératoire de l'implantation |
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Sommaire
Généralités
- Indications
Technique opératoire
Contre-indications
Préparation à la curiethérapie
Complications
Surveillance
Illustrations
Une
prostate normale pèse environ 15 à 20 grammes. Son poids augmente
progressivement avec l'âge du fait du développement de la partie
centrale qui forme un adénome, plus exactement appelé hypertrophie
bénigne de la prostate. Son rôle est important dans l'activé
de reproduction car sa sécrétion glandulaire entre dans la composition
du sperme et lui améliore son pouvoir fécondant. C'est de plus
un carrefour entre la voie génitale et la voie urinaire: le confluent
entre les canaux éjaculateurs et l'urètre se situe au niveau du
veru montanum, à la partie postérieure et distale de l'urètre
prostatique. La prostate n'intervient pas dans les mécanismes de la continence
assurés quant à eux par le col vésical et le sphincter
lisse d'une part, et le sphincter strié urétral situé pour
le second au-dessous de la prostate.
Une fois le diagnostic de cancer de prostate fait par la
réalisation de biopsies prostatiques se pose la question de son traitement
qui peut faire appel à une surveillance active, à un traitement
curateur (prostatectomie radicale, radiothérapie externe IMRT, curiethérapie,
éventuellement ultrasons focalisés) ou une hormonothérapie.
Lorsqu’un
traitement curateur est indiqué (en fonction de l’âge, du
bilan d’extension, des caractères de la tumeur) la curiethérapie
est une technique de radiothérapie interstitielle indiquée dans
les cancers de prostates à faible risque. Selon les recommandations de
l’AFU de 2013, « les indications strictes correspondent au groupe
à faible risque de d’Amico. Un seul facteur divergeant peut être
accepté : soit un taux de PSA entre 10 et 15ng/ml, soit la présence
de grade 4 minoritaire en faible pourcentage et sous couvert d’une IRM
prostatique ne montrant pas d’extension extra-prostatique. Une meilleure
sélection conduit à tenir compte du nombre de biopsies positives,
du pourcentage de biopsies positives (< 50 % et pour certains < 33 %)
et de l’imagerie par IRM qui permet de confirmer le stade et l’éligibilité
(volume prostatique) ».
C’est
une intervention pratiquée sous anesthésie générale
ou loco-régionale, par une équipe associant un chirurgien urologue,
un radiothérapeute et un radio-physicien. Elle se pratique dans des structures
habilitées à la manipulation de radio-isotopes. L’urologue
met en place dans la prostate des chapelets de grains radioactifs (mesurant
0,8 mm sur 4,5), contenant de l’iode 125 radio-actif. Ce radio-nucléide
artificiel est émetteur de rayons X et Gamma. Ses rayonnements vont agir
sur les cellules tumorales et les détruirent pendant la période
d’activité de ces sources. Ce rayonnement décroit très
vite lorsque l’on s’éloigne des sources, limitant ainsi les
effets secondaires sur les tissus voisins notamment la vessie, le rectum, les
nerfs érecteurs). Après l’implantation des grains d’iode,
l’irradiation à l’extérieur du corps est très
faible, inférieure à l’irradiation naturelle du sol ou cosmique.
Leur demie vie est de 60 jours et les grains vont devenir progressivement inertes
dans les 6 à 12 mois suivant leur implantation. Ils pourront sont laissés
dans la prostate sans risque particulier ultérieur.
Les grains sont mis en place par voie trans-périnéale (ponctions
entre l’anus et les bourses, au niveau du périné) sous contrôle
échographique à l’aide d’aiguilles vectrices. Un total
de 60 à 120 grains sont mis en place avec un contrôle et un ajustement
de la dose réalisée en temps réel par le physicien. Il
est donc possible de modifier le schéma d’implantation en fonction
de la position effective des grains déjà mis en place.
-
problème de mobilité de hanche pouvant empêcher l’implantation.
- volume prostatique trop élevé (> 50 à 60 grammes)
mais un traitement hormonal pendant quelques mois peut faire baisser ce volume.
- une résection endoscopique de prostate (ou tout autre traitement endoscopique
d’une hypertrophie prostatique) peut être une contre-indication
relative, si la loge de résection est encore large.
- des troubles mictionnels trop importants liés à une hyperplasie
bénigne de la prostate car le risque de rétention aiguë après
l’implantation est plus élevé.
PREPARATION A LA CURIETHERAPIE
- bilan d’extension pour éliminer une extension extra-prostatique
de la tumeur (IRM prostatique pour certaines équipes).
- mesure du volume prostatique par une échographie endorectale afin de
préciser le nombre approximatif de grains à implanter.
- parfois un traitement hormonal pourra vous être prescrit pour 2 à
3 mois, avant l'implantation pour faire diminuer la taille de la prostate lorsque
son volume est un peu trop élevé.
- consultation d’anesthésie pendant laquelle il est important de
signaler la prise de tout anticoagulants ou antiagrégants (aspirine notamment).
- analyse d’urine qui sera faite une semaine avant l’intervention
pour éliminer une infection urinaire.
- lors de l'hospitalisation un lavement rectal et une antibioprohylaxie seront
prescrits.
- une sonde urinaire vous sera posée lors de l’intervention puis
ôtée le lendemain.
- la sortie se fait en général le lendemain de l’implantation
après avoir été uriné, une fois la sonde vésicale
ôtée.
En dehors des complications exceptionnelles ou liées
à l’anesthésie générale, les complications
directement liées à la curiethérapie sont rares. Elles
peuvent être immédiates ou se manifester à distance.
- Complications précoces :
. pesanteur ou douleurs du périnée liée
au passage des aiguilles,
.
présence de sang dans les urines ou dans le sperme,
. ecchymose (“un bleu”) au niveau du périné
ou des bourses
. une fatigue modérée est possible.
- Complications tardives :
. urinaires : fréquents et le plus souvent banaux
et régressifs ils peuvent s’installer dans les semaines suivant
l’implantation et peuvent persister pendant 6 mois, très rarement
au-delà d’un an, avec un retour progressif à une fonction
urinaire normale. Ils sont liés à l’œdème et
l’inflammation provoquée par la radiothérapie au niveau
de la glande prostatique mais parfois également de la vessie. Ils peuvent
associer :
- des besoins d’uriner pressants
parfois sources de fuites urinaires par urgence,
- des difficultés pour uriner,
rarement un blocage urinaire aboutissant à une rétention aiguë
d’urine (environ 3% des cas). En l’absence de blocage un traitement
par alpha-bloquant et/ou anti-inflammatoire pourra être prescrit. Si un
blocage survient, il sera nécessaire de mettre en place une sonde urinaire
ou un cathéter sus-pubien. Si le blocage persiste, il sera nécessaire
d’attendre 6 mois, la fin de la décroissance de radioactivité
des grains d’iode, pour envisager un traitement chirurgical de l’obstacle
prostatique par résection endoscopique.
- des douleurs lors de la miction (qui
doivent faire éliminer une infection lorsqu’elles s’installent).
La présence de sang dans l’urine peut survenir et doit faire également
rechercher une infection urinaire.
- l’élimination de grains
d’iode dans les semaines suivant l’implantation est possible. Il
est recommandé de filtrer les urines pendant les 15 jours suivant l’intervention
et mettre ces grains dans un réceptacle plombé qui vous sera donné
à votre sortie.
. sexuels : des troubles sexuels peuvent apparaitre à
distance de la curiethérapie. Ils dépendent de l’âge
et de l’état sexuel antérieur à la curiethérapie.
Ils sont liés à l’effet possible de l’irradiation
des grains proches des bandelettes vasculo-nerveuses dont le trajet longe la
prostate latéralement et en arrière. Leur traitement peut faire
appel aux traitements habituels des troubles de l’érection (IPDE5,
prostaglandines en intra-caverneux). Le volume de sperme est le plus souvent
diminué et la fertilité abaissée mais non systématiquement
nulle. Une contraception sera donc nécessaire avec une partenaire en
âge de procréer. L’usage de préservatif est indiquée
pendant les 2 mois qui suivent l’implantation dans l’hypothèse
ou des grains encore radioactifs seraient éliminés avec le sperme.
Leur recueil et stockage dans un réceptacle adapté est alors nécessaire.
. digestifs : liés à une inflammation de la
paroi rectale, ils sont rares et peuvent se traduire par des douleurs, des épreintes
rectales (fausses envies d’aller à la selle), des selles plus glaireuses,
la présence de sang dans les selles,…
- précaution de radio-protection : ne pas prendre sur les genoux trop
longtemps de très jeunes enfants, et faire lits séparés
si l’épouse est enceinte.
Une surveillance est ensuite nécessaire avec une
visite dans le mois suivant l’implantation avec un scanner qui permettra
de vérifier la position des grains.
La surveillance est ensuite semestrielle puis annuelle biologique
et clinique. Le taux de PSA va décroitre progressivement pendant les
années suivantes mais parfois on observe à sa réascension
transitoire, parfois associée à la réapparition de signes
d’irritation urinaire (mictions plus fréquentes, plus pressantes
et parfois sensibles). C’est un effet « rebond » sans gravité
et qui s’estompe en quelques mois.
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Ponction échoguidées par voie périnéale |
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Contrôle
per-opératoire de l'implantation |
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Docteur B. d'ACREMONT - Mise à jour le 29 décembre 2014
