NEUROMODULATION

Sommaire

Généralités - indications
Principe et déroulement de l'intervention
Préparation à l'intervention
Suites post-opératoires
Risques et complications
Illustrations
 
 

GENERALITES - INDICATIONS

    La vessie est un organe réservoir dont le rôle est de recevoir et stocker les urines produites en permanence par les reins, en se laissant remplir avec une sensation de besoin survenant progressivement et après un remplissage suffisant pour ne pas devoir uriner trop souvent ni de façon trop pressante. Ce stockage doit se faire sans fuites et l’évacuation des urines doit se faire de façon volontaire et complète. L'hyperactivité vésicale se manifeste par des envies d'uriner trop fréquentes (pollakiurie de jour comme de nuit) et brutales (impériosités, urgenturie) avec parfois des fuites par impossibilité de retenir.
    La neuromodulation est une technique utilisée dans le traitement des hyperactivités vésicales résistantes aux autres traitements. Elle consiste à implanter une électrode au contact d’une racine nerveuse impliquée dans le fonctionnement de la vessie pour la stimuler électriquement et modifier ainsi son action.
    Grâce à la neuromodulation on peut avoir une action sur les envies urgentes (impériosités, urgenturie,…) rentrant dans le cadre de l’hyperactivité vésicale et parfois également dans certaines formes de rétention urinaire sans obstacle. Ces symptômes peuvent être isolés mais parfois également être liés à une affection du système urinaire ou du système neurologique.
     L’indication d’un traitement par neuromodulation se fera donc après un bilan neurologique et urologique complet. Elle n’est envisagée qu’en situation d’échec des traitements habituels de l’hyperactivité vésicale (mesures hygiéno-diététiques, rééducation avec utilisation de courants de basse fréquence, médicaments anticholinergiques comme le Ditropan®, Ceris®, Vesicare®, Toviaz®).

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PRINCIPE DE DEROULEMENT DE L'INTERVENTION

    Une électrode est placée à travers la peau, au contact d’une racine nerveuse sacrée (en général la racine ventrale du nerf spinal S3), sous contrôle radiologique pendant l’intervention pour contrôler son positionnement en temps réel. Par cette électrode un courant électrique est délivré et va modifier les signaux électriques transitant par le nerf stimulé et donc permettre de modifier leur action sur la vessie ; c’est le principe de la neuromodulation. L’effet de la neuromodulation démarre lors de la stimulation électrique et s’arrête une fois cette stimulation stoppée.
    Un premier temps va consister une phase de test pour vérifier l’efficacité de ce traitement ou non (environ 30 à 50 % de réponses positives).
    L’implantation de l’électrode se fait au bloc opératoire, en décubitus ventral (allongé sur le ventre), sous anesthésie locale ou générale. Une ponction à travers la peau est effectuée au niveau du sacrum, en haut de la raie ders fesses, visant le 3ème trou sacré, avec un contrôle radiologique par amplificateur de brillance pour vérifier le bon positionnement anatomique de l’extrémité de l’électrode. Des essais de stimulation pendant l’intervention seront effectués pour contrôler le bon positionnement (contraction anale, du gros orteils, sensations de fourmillements si anesthésie locale,…). Le fil de l’électrode sera ensuite placé sous la peau pour sortir en haut de la fesse plus latéralement et sera raccordé à un boitier extérieur porté à la ceinture en permanence.
    Le boitier sera paramétré et le bilan sera fait après quelques semaines d’utilisation en évaluant l’effet de la neuromodulation sur les symptômes urinaires. Si ce test est concluant, le générateur externe sera remplacé par un générateur interne, mis en place sous la peau en haut de la fesse ou sous la paroi abdominale. Si le test n’est pas concluant le matériel sera enlevé sous anesthésie locale.

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PREPARATION A L'INTERVENTION

    Avant cette intervention, un bilan urologique sera effectué vérifiant l’absence d’autre cause à ces symptômes urinaires (obstacle anatomique, tumeur vésicale, calculs, maladie neurologique,….) et une fibroscopie vésicale ainsi qu’un examen urodynamique seront généralement effectués dans le cadre du bilan.
    Un calendrier mictionnel sera établi avant toute implantation, relevant les horaires, quantités urinées et évènements (fuites, urgences, sensation de blocage,…).
    Parfois il pourra être proposé une stimulation du nerf tibial postérieur par mise en place de deux électrodes au niveau de la cheville, électrodes reliés à un boitier de stimulation. Cette méthode consiste à stimuler les fibres sensitives du nerf tibial postérieur, qui appartiennent au même territoire que les racines sacrées. Cela peut être parfois utile pour évaluer l’efficacité de ce type de traitement.
    En prévision de la mise en place de l’électrode, il sera nécessaire suspendre ou modifier la prise d’anticoagulants ou d’antiagrégants selon la prescription de l’anesthésiste ou du cardiologue.

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SUITES POST-OPERATOIRES

    Lors de la phase de test des pansements par une infirmière seront nécessaires au niveau de point de sortie de l’électrode sur la peau.
    Les bains seront à éviter pendant le test, les douches sont autorisées mais en veillant à maintenir sec le pansement.
    De même lors du test, il est important de veiller à ne pas tirer sur le câble ni endommager le boitier
    Si l’effet de la neuromodulation ne se fait plus sentir, il sera nécessaire de contacter votre urologue ou le correspondant du service pour vérifier le matériel.
    Une fois le stimulateur interne implanté, un contrôle sera généralement effectué 1 à 2 mois après cette implantation puis annuellement pour vérifier l’efficacité de ce traitement et le bon fonctionnement du stimulateur.

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RISQUES ET COMPLICATIONS


- infection du matériel : se manifestant par un écoulement local au niveau des incisions, il peut céder sous antibiotiques mais parfois peut nécessiter l’ablation complète du dispositif.
- interaction avec les autres stimulateurs (cardiaques, défrillateurs,…) ou lors d’examens radiologiques IRM. De même l’utilisation de stimulations électriques lors de séances de rééducation est à proscrire (risque de brulures).
- s’agissant d’un corps étranger métallique, il est susceptible de déclencher l’alarme au niveau des portiques de surveillance (aéroports,…). Il est préférable de le désactiver avant de franchir ces portiques puis le réactiver ensuite. Une carte de port de matériel médical implanté sera remise lors de l'intervention.
- des douleurs peuvent survenir (au niveau du boitier, du périnée ou des membres inférieurs). Elles peuvent alors parfois céder en reparamétrant le boitier.
- la grossesse est une contre-indication également, nécessitant la désactivation du boitier lors de la grossesse. L’allaitement est par contre possible.
- la durée de vie de la pile du stimulateur est variable selon son utilisation et nécessite son remplacement après une durée variable (5 à 10 ans).

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ILLUSTRATIONS
   

Electrode et boitier externe	Site du boitier implanté
Boitier Medtronic implanté et son électrode	Installation du patient lors mise en place de l'électrode