Sommaire
Indications
et but de l'urétrotomie interne
Déroulement de l'intervention
Anesthésie
Suites post-opératoires lors de l'hospitalisation
Suites post-opératoires une fois de retour
à domicile
Complications
Recommandations
INDICATION ET BUT DE L'URETROTOMIE INTERNE
L'urétrotomie interne est une technique chirurgicale endoscopique permettant de traiter un rétrecissement de l'urètre. Les rétrécissements de l'urètre (ou sténoses de l'urètre) peuvent être rarement congénitaux, plus souvent acquis et être alors la conséquence d'infections urétrales, de gestes endoscopiques antérieurs ou secondaires à la mise en place d'une sonde urétrale et enfin de traumatismes externes au niveau du périné avec plaie ou contusion de l'urètre. Le rétrécissement urétral est évoqué devant l'apparition d'une dysurie c'est à dire d'une diminution de la force du jet, la nécessité de pousser en début et en fin de miction, l'apparition de gouttes retardataires, parfois une pollakiurie ou au décours d'une complication infectieuse. La dysurie pourra être quantifiée en effectuant une débitmétrie.
Le diagnostic est fait par une opacification radiologique de l'urètre par les clichés mictionnels d'une urographie ou par une urétrographie rétrograde et mictionnelle. La fibroscopie vésicale permet également de faire le diagnostic, l'endoscope ne pouvant progresser en amont de la sténose.
Le rétrécissement peut se situer sur tout les segments de l'urètre, du méat à l'urètre membraneux en arrière, immédiatement en-dessous de la prostate.
L'urétrotomie
consiste à inciser le rétrécissement avec une lame de bistouri
endoscopique, jusqu'à la profondeur de la paroi de l'urètre afin
de rétablir un diamètre de la lumière urétrale normal.
Les rétrécissements de l'urètre peuvent également
être traités par:
- des dilatations avec des sondes semi-rigides ou métalliques
(béniqués) selon leur localisation,
- par des urétroplasties, interventions chirurgicales
à ciel ouvert consistant à remplacer une partie de la paroi de
l'urètre sténosé par un patch de peau ou de muqueuse prélevé
sur le prépuce, la peau du scrotum, ou du périné par exemple.
- par la mise en place de prothèses urétrales.
Il s'agit d'un cylindre creux en général spiralé, métallique
le plus souvent, de diamètre et longueur variable, qui va être
mis en place endoscopiquement après une urétrotomie interne pour
couvrir la paroi interne de l'urètre au niveau du rétrécissement.
Il a pour but de diriger la cicatrisation et limiter ainsi le risque de récidive
de la sténose urétrale. Ces prothèses sont actuellement
destinées pour le plupart à être retirées 6 mois
après leur mise en place.
L'urétrotomie interne nécessite que les urines soient stériles. Un examen cytobactériologique des urines récent est donc indispensable. Elle se pratique le patient installé en position gynécologique.
L'opérateur utilise un appareil appelé urétrotome qui permet sous contrôle permanent de la vue, l'incision de la sténose sur toute sa longueur, jusqu'à la partie profonde de la paroi de l'urètre, et sur le toit de l'urètre (à "12 heures"), en restant très prudent au voisinage du sphincter urétral. Dans certains cas, lorsque la sténose est très serrée on débutera l'intervention par la mise en place d'une petite sonde dans la lumière du rétrécissement pour garder un repère permanent de la lumière urétrale. En effet il peut être difficile lorsque le rétrecissement est très serré et long, d'être sur de rester dans la lumière urétrale: cette petite sonde va donc servir de fil d'Ariane.
En fin d'intervention, une sonde urétrale est alors glissée jusqu'à la vessie et laissée en général 2 jours. Parfois cette durée peut être raccourcie ou au contraire prolongée.
L'urétrotomie peut également se faire de façon aveugle et en incisant sur toute sa longueur l'urètre pénien. Ce type d'urétrotomie utilisant l'urétrotome d'Otis, est utilisé lorsque le diamètre de l'urètre est trop étroit pour laisser passer sans frottement anormal les appareils endoscopiques utilisés pour effectuer une résection endoscopique de polype vésical ou de prostate par exemple. Elle ne peut pas être utilisée dans les sténoses serrées de l'urètre ou seule l'urétrotomie interne "à vue" peut être proposée.
L'urétrotomie interne peut se faire sous anesthésie générale
ou sous anesthésie loco-régionale (péridurale ou rachianesthésie).
L'anesthésie générale est pratiquée
par injection intraveineuse et vous endort complètement. Elle nécessite
l'assistance ventilatoire par l'intermédiaire d'une sonde d'intubation
ou d'un masque laryngé.
La rachi-anesthésie est réalisée par
injection d'un produit anesthésiant dans le liquide céphalo-rachidien,
selon une technique identique à celle de la ponction lombaire. Elle provoque
une anesthésie de la moitié inférieure du corps, qui vous
permet de rester parfaitement conscient et de respirer spontanément.
Dans ce dernier cas, l'anesthésie se lèvera progressivement, permettant
un meilleur confort et une bonne tolérance de la sonde trans-urétrale
mise en place.
Le choix de l'une ou de l'autre technique sera fait après
consultation pré-anesthésique auprès du médecin
anesthésiste. L'une ou l'autre technique pourra s’imposer en raison de
l'existence de problèmes cardiaques, pulmonaires ou de colonne vertébrale.
S'agissant d'un geste court, l'anesthésie générale est
souvent proposée.
L'intervention dure environ 5 à 15 minutes.
En fin d'intervention, une sonde vésicale empruntant l'urètre est laissée en place. L'incision n'ayant fait l'objet d'aucune hémostase par voie endoscopique, il est habituel d'avoir un saignement qui peut s'extérioriser le long de la sonde au niveau du méat. Ce saignement est banal et peut parfois nécessiter une petite compression de l'urètre au niveau de l'incision interne pendant quelques minutes.
En moyenne, la sonde est enlevée le surlendemain de l'intervention. Dans certains cas, la sonde pourra être laissée plus longtemps, notamment si la vessie était en rétention chronique avant l'intervention, ceci afin de permettre à cette dernière de récupérer une contractilité suffisante pour permettre une vidange correcte.
Cette sonde, corps étranger intraurétral et intra-vésical est maintenue dans la vessie par un ballonnet gonflé à son extrémité. Ce corps étranger peut être parfois mal toléré et entraîner des envies d'uriner douloureuses correspondant à la contraction de la vessie sur ce ballonnet. Cette contraction peut entraîner de petites fuites d'urine le long de la sonde par le canal urétral. Si ce phénomène se produit il est important de bien vérifier la bonne perméabilité de la sonde.
L'ablation de la sonde se fait après avoir dégonflé le ballonnet par la petite valve située à l’extrémité extériorisée de la sonde. La sonde glisse ensuite très facilement le long de l'urètre.
SUITES APRES L'HOSPITALISATION
Les mictions peuvent être douloureuses initialement, et encore sanglantes. Ces phénomènes vont aller progressivement en s'estompant.
Habituellement, le début de la miction élimine un caillot ou un peu de sang puis les urines deviennent claires mais il arrive qu'un écoulement sanglant persiste par le méat urinaire une fois la miction terminée. Cela est lié au fait que les urines ont éliminé le caillot situé sur l'incision interne; celle-ci se retrouve donc à nouveau découverte et peut se remettre à saigner jusqu'à ce qu'un nouveau caillot finisse par refaire l'hémostase. C'est le même processus lorsqu'on arrache une croûte formée sur une plaie cutanée. Ce saignement n'a aucune gravité et peut être stoppé s'il persiste, en comprimant l'urètre par le point sous le scrotum si l'incision était sur l'urètre bulbaire, ou entre deux doigts plus en avant si l'incision était antérieure. Ce saignement peut survenir pendant les 3 à 4 semaines suivant l'intervention.
L'urétrotomie interne n'a pas de conséquence sur les érections. Par contre les érections peuvent faciliter la mobilisation du caillot sur la cicatrice interne et donc entraîner un saignement pas l'urètre passager: ce risque disparaît une fois la cicatrisation interne achevée soit au bout de 3 à 4 semaines. Il existe par contre un risque réel de récidive de la sténose. Dans ce cas et selon le délai de l'apparition de cette récidive, se discutera une nouvelle urétrotomie, des dilatations urétrales, une urétroplastie, la mise en place d'une prothèse urétrale.
Peut également survenir une infection urinaire recherchée si les brûlures mictionnelles banales au retrait de la sonde, ne s'améliorent pas dans les jours suivants.
Les complications de cette intervention sont :
- un risque d'incontinence urinaire. Il est possible lorsque le rétrecissement siège au niveau du sphincter urétral strié. Dans ce cas l'incision doit être prudente et l'on pourra préférer une dilatation du rétrécissement pour limiter ce risque. Ce type de complication reste rare (<5 %).
- un risque d'infection urinaire. Il est minimisé par l'administration d'un traitement antibiotique le jour de l'intervention. Une infection sera habituellement recherchée, après avoir retiré la sonde vésicale, en effectuant un examen cyto-bactériologique des urines.
- un risque thrombo-embolique : phlébite et embolie pulmonaire. Celui-çi est limité par la prescription par l’anesthésiste d’anticoagulants à doses adaptées à votre cas particulier.
- un risque de récidive du rétrécissement urétral.
- enfin comme toute intervention chirurgicale ces complications peuvent être exceptionnellement mortelles (hémorragie, troubles de la coagulation, embolie pulmonaire, infection,…): ce risque demeure très rare mais non nul. De plus, même sous anesthésie loco-régionale un risque anesthésique ne peut être exclu.
À distance cette intervention, la réapparition de difficultés pour uriner pourra faire suspecter la réapparition d'un rétrécissement sur l'urètre, ou au niveau du méat urétral. Dans ce cas, il ne faut pas hésiter à consulter le chirurgien qui vous a opéré afin qu'il vérifie, soit par un examen radiographique, soit par un examen endoscopique, le calibre urétral. Dans ces cas, il peut parfois être nécessaire de prévoir une nouvelle intervention afin de permettre à nouveau un écoulement normal des urines.
RECOMMANDATIONS LA SORTIE DU PATIENT
Quelles sont les recommandations durant le mois suivant l’intervention ?
- Eviter les exercices violents, la bicyclette. En revanche, la marche est indiquée.
- Eviter de faire de longues distances en voiture.
- Eviter la prise d’aspirine, sauf en cas de prescription par votre médecin.
- Boire en évitant les boissons alcoolisées (surtout apéritif, bière, vin blanc). Tous les aliments sont autorisés, mais éviter les épices.
-
La reprise de l’activité sexuelle sera progressive après quelques
semaines.
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Docteur B. d'ACREMONT - Mise à jour le 29 décembre 2014
