Sommaire
Introduction
Tableau clinique
Traitement
Les
condylômes génitaux sont des affections virales à papillomavirus
(Human Papilloma Virus), dont l'incidence est en augmentation depuis ces 20
dernières années. La fréquence est estimée chez
les hétéro-sexuels aux alentours de 2 à 3 % en France.
Les papillomavirus sont des virus de petite taille,
très stables et ayant une affinité particulière pour les
épithéliums malpighiens kératinisés ou non kératinisés
(comme la muqueuse du gland chez l'homme ou le col utérin chez la femme
par exemple ). Il en existe plusieurs variétés pouvant provoquer
des tumeurs bénignes : condylomes acuminés, condylomes plans,
papillomes. Certaines variétés d'HPV peuvent entrainer des lésions
dysplasiques précancéreuses (maladie de Bowen, érythroplasie
de Queyrat, leucoplasies,..). Chez la femme, les lésions à HPV
peuvent évoluer vers un carcinome du col, faisant de cette infection
un problème de santé publique.
Il existe plusieurs types de papillomavirus, environ
70 dont une vingtaine sont responsables de lésions génitales ou
anales.
L'incubation d'une infection à HPV est de l'ordre
de 1 à 8 mois mais cette infection peut rester latente.
L'infection atteint préférentiellement
le gland et le prépuce (9 fois sur 10), mais parfois le méat urétral,
ou plus rarement l'anus. Elle peut atteindre les hommes circoncis ou non.
Le mode de contamination est essentiellement sexuel
mais d'autres voies sont possibles (piscine, linge, toilettes,...). Ce mode
préférentiel impose lors de la découverte de condylomes
chez un patient, la recherche systématique de lésions à
HPV chez sa ou ses partenaires. Le risque de lésions dysplasiques et
donc de dégérescence en cancer du col utérin est en effet
réel.
L'aspect
habituel du condylome est celui de végétations ou de papillomes
exophytiques, prenant l'aspect de "crêtes de coq", de "poireaux",
de "choux fleurs". Ces petites lésions sont indolores, souvent
blanchâtres et se développent préférentiellement
sur le prépuce, le gland et plus rarement le méat urétral.
Ces lésions blanchissent après application d'acide acétique
dilué (elles sont dites acidophiles).
Parfois ces lésions sont invisibles et ne peuvent
être révélée que lors d'une péniscopie? après
application d'une solution d'acide acétique dilué à 5 %
qui fait apparaître alors de petites tâches blanchâtres (macules
planes) régulières et bien limitées. La péniscopie
consiste en l'examen à la loupe grossissante ou au colposcope, de la
verge avant et après imprégnation par une solution d'acide acétique
dilué. C'est un examen indolore qui se pratique en consultation.
Les lésions à HPV sont à différencier
des papilles physiologiques de la couronne balano-prépuciale, des glandes
de Tyson (glandes sébacées), des papules perlées de chaque
côté du frein,...
En cas de doute entre des lésions condylomateuses
et des lésions dysplasiques, un prélèvement anatomo-pathologique
et un typage du virus en cause peut être effectué.
Si le diagnostic de condylomes est en général
fait dès l'examen clinique, il peut être nécessaire de complèter
par une péniscopie comme indiquée ci-dessus, mais également
une urétroscopie afin de vérifier l'intégrité de
l'urètre et de la fossette naviculaire, parfois la recherche de koïlocytes
sur un frottis de la fossette naviculaire ou d'une lésion atypique.
Le principe du traitement est la destruction des lésions provoquées par le virus. Pour cela on peut avoir recours selon l'importance des lésions, leur localisation et leur caractère récidivant ou non à:
- des traitements topiques locaux par des solutions chimiques ayant pour but
de "brûler" les lésions virales. On peut utiliser par
exemple:
. l'acide trichloracétique
dilué, agent caustique, il s'applique localement à 15 jours d'intervalle.
. la podophyllotoxine ayant une action
antimitotique et cytolytique (CONDYLINE 0,5 %®): elle s'applique matin et
soir pendant 3 jours, en renouvelant ce traitement pendant 4 à 5 semaines
si nécessaire, en laissant bien sécher après chaque application
et en évitant toute application intempestive sur la peau saine.
. le 5-fluoro-uracile, antimétabolite
inhibant la synthèse de l'ADN indispensable à la réplication
cellulaire et virale (EFUDIX 5 %®):
il s'applique une fois à deux fois par jour, uniquement sur les lésions,
pendant 1 à 4 semaines mais sous surveillance attentive. En effet il
existe des phénomènes inflammatoires parfois importants qui peuvent
obliger à interrompre ou suspendre le traitement.
- des traitements destructeurs par le froid ou la chaleur: cryothérapie, electrocoagulation, vaporisation par laser CO2.
- une exérèse chirurgicale (exérèse des lésions à l'anse diathermique et /ou ablation du prépuce).
- enfin plus récemment des traitements immunomodulateurs locaux: l'imiquimod (ALDARA 5%©). Cette crème s'applique 3 fois par semaine jusqu'à disparition des lésions et pendant 16 semaines maximum. La crème sera laissée 6 à 10 heures puis rincée à l'eau et savon à chaque fois.
En règle générale, s'il existe un doute sur une lésion dysplasique, une biopsie exérèse sera préférée. Si les lésions condylomateuses sont peu importantes en surface, un traitement topique local sera souvent suffisant. Dans le cas contraire une vaporisation, une électrocoagulation ou une exérèse chirurgicale seront préférables. Après ces traitements, des réactions cicatricielles fibreuses peuvent entraîner dans certaines localisations un phimosis cicatriciel.
Dans tous les cas, un contrôle est nécessaire à 2 et 6 mois, au mieux par péniscopie, pour s'assurer de l'absence de récidive ou récurrence de la maladie à papillomavirus. Pendant cette période, les rapports sont possibles mais devront rester protégés pour limiter le risque de contamination des partenaires. De même, un contrôle systématique des partenaires est à effectuer lors du diagnostic de la maladie à papillomavirus.
Docteur B. d'ACREMONT - Mise à jour 7 février 2010